不整脈

Vaughan-Williams分類

I　Na-channel blocker  

　Ia 活動電位持続時間延長：キニジン、プロカインアミド、リスモダン（ジソピラミド）、シベノール

　Ib 活動電位持続時間短縮：キシロカイン、メキシチール　→　副作用は少ない。

　Ic 活動電位持続時間不変：サンリズム（ピルシカイニド）、タンボコール（フレカイニド）→血圧の低下が強い。

II　β-blocker：インデラル（プロプラノロール）、エスモロール、オノアクト

　　β刺激は、細胞内cAMPの産生等を経て、Ca-channelを開口し細胞内へのCa流入を促進する。

　　つまり、β-blockerは間接的に、Ca-channel blockerとして働く。

Ⅲ　K-channnel blocker 活動電位持続時間延長：アミオダロン、シンビット

Ⅳ　Ca-channel blocker：ワソラン（ベラパミル）、ヘルベッサー（ジルチアゼム）

　　洞結節、洞房結節の活動電位はCa-channelに依存しているため、上室性頻脈によく効く。

　　血圧低下！作用時間が長い！なので、麻酔中、β-blockerがFirst choiceとなる。

たまに使用するお薬の注意点

アミオダロン：間質性肺炎には注意。QT延長に注意。ICUでAST, ALTを測ってもらう。2.5mlだけ。

シベノール：HOCMの時にたまに登場する。0.1ml/kg (1.4mg/kg)を2-5分かけてIV。つまり、1A。

ジルチアゼム：抗不整脈薬としてではないが、CABの時に冠動脈がspasticな時に使用する。当院では、ICU規定により、2A/50mlとする。不安定狭心症には1-5γ。

オノアクト：OPCABで必須。5γ位で使ってみる（1-10γ）。ICUには持っていかないので組成は自由。

植え込み型デバイス

・ペースメーカー：徐脈治療　作動していることが多い。

・ICD（植え込み型除細動器）：頻脈治療　たまにしか作動しない。

・CRT（心臓再同期療法）：心不全治療　作動していないとダメ。

ちなみに、CRT+ICDをCRT-Dと言う。

ペースメーカーの入っている患者を担当したら・・・

1. ペースメーカーの適応となった原疾患を確認する。

2. モードの確認。

3. ペースメーカーへの依存度を評価して、術中のモードを決める。

　電気メスのノイズでペースメーカーが打たなくても大丈夫かどうかで判断が別れる。

　自己脈がほとんどなくて、ペースメーカー必須の場合は、ペースメーカーが抑制されないVOO等。

　自己脈があって、VOOだとR on Tのリスクがある場合は、ペースメーカーへの抑制が維持されるDDDやVVIが原則。または、自己脈が混在しなくなるレートまで上げてのVOO。

ICD植え込み患者を担当したら・・・

除細動が必要な時にしか作動ないものなので、誤作動しないことが大切。OFFでよい。

その代わりに、いつでも体外式除細動が使用できるようにスタンバイはしておく。

CRT植え込み患者を担当したら・・・

ペースメーカーと一緒。

CRT-D植え込み患者を担当したら・・・

CRTとICDを別々にして考える。つまり、ICDはOFF。CRTはペースメーカーと一緒。

・上室性不整脈

Af/AF (急性）

血行動態の悪化または難治性の心筋虚血を伴うAf / AF  →　除細動

血行動態の悪化や心不全を伴わないAf / AF →　薬物治療によるHR control

＜薬物治療＞

1. β blocker 　重篤な閉塞性肺疾患やアレルギーには使っては駄目！　

　短時間作用型　オノアクト　半減期４分。β1選択性が高い。陰性変力作用が弱い。

　　　　　　  　 ブレビブロック　半減期9分。オノアクトより陰性変力作用が強い。

    長時間作用型   インデラル　半減期2.34時間。QRS幅が増大した時は投与を中止。

2. Ca blocker

3. アンカロン　本邦では保険適用外だが、Afから洞調律へ復帰する可能性は低いが、HRのコントロールは期待されるとのこと。

Af/AF (慢性）

左心耳閉鎖手術　→　Watchman, MICS左心耳閉鎖術

PSVT

WPW症候群

リエントリーにより上室性頻拍を生じることがある。順行性房室回帰性頻拍or逆行性。

Afの場合、Kent束を通り心室に伝導する可能性が高くなり、その場合、シュードVT（上室性頻脈にもかかわらず、wide QRSでVTの様に見える。）となる。

もし、麻酔中に頻脈発作が起こったら・・・

ジギタリスは使用しない！（副伝導路への影響は様々）

洞調律の場合：Valsalva法、ATP, ベラパミル（AVnodeの伝導抑制）、βブロッカー（交感神経抑制）、Ⅰa抗不整脈薬（リエントリー解除）

Afの場合：アミサリン（プロカインアミド）、タンボコール（フレカイニド）、電気的除細動

　　　　　Ca-blockerは禁忌！！