症例

StanfordA 上行大動脈ーSMA直上、偽腔は血栓閉塞、明らかなMalperfusionなし

CT上、エントリーはAscAo。そのため、上行置換が予定された。

準備

いつも通り＋耳体温

手順

導入などセットアップ

TEEでのチェック事項

・心のう液貯留

・ARの程度。左室流入血流も派手に入るので、あくまでA弁に注目する。

・心臓の動き

は少なくとも観察

・Asc Aoとバルサルバ、弓部、DesAo

・その他の弁

胸骨正中切開

心膜切開

ヘパリン化：血栓化してた部分に血流が再開していないかTEEで確認。

FA送血

上行Aoの偽腔が血栓閉塞の場合、その他の送血候補としては、腕頭動脈送血または鎖骨下動脈がある。腕頭動脈が健全かは術野で見て分かるとのこと。解離している場合は、血液が赤黒く透けて見える。鎖骨下へのpunctureでも良いが、血管径や体格的に十分なフローが確保できない場合、鎖骨下に人工血管または腕頭動脈。

右心耳より１本脱血

ポンプオン：真腔がつぶれていないかTEEで確認。

ベント：冷却開始

レトロ：CSがいずれの心周期でも開いてみえるように角度を振って探す。

Ao clamp , Ao切開、中枢側の処理をしながら低体温になるのを待つ。

または、偽腔が血栓化している場合は、Ao Clampするとムニっと血栓が出てきてしまう可能性があることを懸念して、Clampしない先生もいる。その場合は、そのまま25℃になるまで待つ。途中Vfになったら、左室が張ってこないかをチェックする。

RCPのカニューレをSVCへ挿入。

頭低位

（25℃：Drによりけり）になったら、循環停止。

SVCをスネアして、RCPを開始。CVPが上がってくることを確認。INVOSをチェック。

Ao切開。

まず、末梢端を形成して、人工血管を吻合。

側枝から送血開始。（循環停止終了）

末梢側の止血確認。必要ならば追加針。ここは止血できているか麻酔科も術野をしっかりと見ておくこと。

中枢側形成。人工血管を吻合

レトロより、Hot Shot

人工血管にルートベントカニューレを穿刺。

ペースメーカーの赤黒のコードが術野から降りてくる。

ボリューム：これは中枢側の止血確認している。

指示はないが、一度脱血している。

ルートオープン、ボリューム。ここでは、Airを抜きたいので、麻酔科はパフパフする。

Head down

人工血管デクランプ

中枢側の止血確認　

再クランプして心停止の必要がなければ、レトロ抜去

ペーシング

TEEチェック　（Air, 動き、ARがないか）

ベント抜去　（肺加圧）

Airがなければ、ルート針抜去

Pump offに向けてボリュームを入れ始める。

血圧が反応するか、しなければ右室の動きをチェック。動きが悪ければ、DOBやエフェドリンなど右室をサポートする。CVPもチェックする。

pump off

脱血管抜去

Pump off後の低血圧では、左室・右室が動いているか、VolumeがどうかをTEEと術野を見て診断する。

プロタミン指示が出ても、Re-pumpが必要そうな場合は、入れずに待つ。

今回は右室が動いていなかったため、まずはエフェドリン。

血圧低下が持続したので、Re-pump

右室の動きを改善させるため、DOB開始、NO開始。

再度pump offをトライ。

あとは止血との勝負。止血を早く得たいので、プロタミンや血小板、必要ならばFFPを早めに入れる。ダラダラと入れない。

2022.09