準備

導入薬：propofol or MDZ, fentanyl, Rb

維持薬：Sev, remifentanil, Rb

昇圧薬：shot ネオシネジン、エフェドリン

　　　　持続　ネオシネジン（5A/50ml), DOB, NA

降圧薬：ニカルジピン（個人的にshotは10倍希釈が好き。Ao操作の時に使用する可能性）

レートコントロール：オノアクト

ジルチアゼム（ヘルベッサー）は、レートコントロールというよりはスパスム予防やスパスム時に使用する。

ルーチン薬：抗生剤＋ファモチジン　（トラネキサム酸はルーチンではない。）

抗不整脈薬：

ヘパリン　（K先生はACT>400secを維持とのこと。）

ペースメーカー

術者の好みを聞く

・吻合中のVolume感、BP、HR

・吻合の順番

・動脈グラフトを使用するときのスパスム予防の薬（ヘルベッサーorシグマート）

・ACT

皮膚切開、胸骨切開では刺激が強い。

グラフト採取中

痛くないので、鎮痛薬はなるべく浅くしてVolume負荷を避けるようにする。むしろ、今後のことを考えて、マイナスバランス気味に管理する。

LITA or RITAを採取する際は、Tidal Volumeを落としてMVは呼吸回数で稼ぐ。ITAが鎖骨下動脈との合流部に向かって、肺の表面よりも下に潜り込んでいくので、肺の表面をなるべく下にしたい。そのため、PEEPが嫌とのこと。末梢側では気にならない。本当の中枢側の採取時は、呼吸を止めて行う。

LITA採取：リトラクターでRCAや右室の圧迫、左胸腔への血液の垂れ込みが生じることがある。血圧や不整脈に注意。たまに左胸腔をTEEで確認する。

RITA採取：リトラクターでLADや右室の圧迫、右胸腔への血液の垂れ込みを生じることがある。血圧や心臓の動きに注意。

開胸器の掛け直し、心膜切開＋ヘパリン化

LITA・RITA離断前にはヘパリン化

LITA, RITAを切離し、ミルリノンを注入。（PDEⅢ阻害薬。血圧低下に注意。パパベリンは血管内皮障害の報告があり使用されなくなった。）

ここで再度刺激が上がるが、麻酔を深くしすぎないように。血圧が上がっても、次が心臓脱転なのでちょうど良くなる。中枢側吻合から開始する場合は、下げておく。

輸液を負荷し始める。（ボルベン、アルブミンを考慮）

視野展開及び吻合

・K先生はLIMAスーチャーで心臓脱転を行う。LIMAスーチャーを置く際には、心臓を脱転するので血圧低下を来しやすい。針が深くかかると肺損傷のリスクがある。

・β-blockerを使用する場合、COは低下する。BPを後負荷メインで管理していく。（BP > CO)

・ハートポジショナー、スタビライザー、冠動脈遮断時の血圧、不整脈、MR、右室流出路狭窄に注意する。肉眼で、スタビライザーの外の心筋がしっかりと動いていることをチェックする。

・このまま吻合に行けるか行けないかを即座に判断しなくては行けない。血圧を上昇傾向に持っていけるか、不整脈が出るかで判断し、「はい、行けます。」または「無理です。」の声かけをする。

・脱転時に血圧維持が困難な場合は、もう一度ポジショニングしてもらう。それでも無理ならば、IABP, CPB conversionとなる。

・心臓脱転中はTEEにてTG viewは見えなくなるので、ME viewを使用して、壁運動、MR, 右室流出路をチェックする。

・当院ではシャントを使用する時は、内シャント。視野展開で少しでも不整脈が出るならば、シャントを使用してもらった方が良い。

・当院では、吻合中の血圧は90台を目安にしている。（K先生は低すぎなければOK。80台OK)

・術者が吻合中は、麻酔科側であれこれ動かない。特に急ぎではなければ、じっと見ているだけにする方が、術者が落ち着いて手技に没頭できる。

・吻合長は病変の広がりによって違う。オンレイの場合、再灌流する穿通枝が多いのでスネア解除後にVfになることがあるので注意。

・吻合が終わると、すぐに次のポジションを取りに行くので、注意！！

　K先生は吻合が終わると、心腔の血液の溜まりを吸い、Flow Meter。

・もし、術野で肺がはみ出ていたら、それは胸腔内に出血が溜まっているということ。セーバーで吸ってもらう。セーバー血が出来上がった方が、こちらの管理が楽になる。

CXの視野展開（右捻り）

右室流出路狭窄が起こりやすい。最も循環動態に影響を与えやすい操作。

術者は、吻合操作ができる空間を確保できるかが肝となる。心臓が通常のサイズの時は大丈夫だが、心臓が大きい場合は右開胸にて心尖部を右胸腔に落とし込む。ただし、背側の胸膜切開時には横隔神経損傷のリスクがある。

RCAの視野展開（心臓を垂直に立てる）

RCAの脱転時は、徐脈になることがある。徐脈の場合は、ペースメーカーを使用する。これは、心尖部を頭側に倒しすぎることによるRCAの屈曲によるもの。

右室流出路狭窄に注意。

LADの視野展開

あまり動かさないので、血圧管理は楽なことが多い。

LAD吻合は生命予後を左右する最も重要な吻合！！

中枢吻合

epiaortic echoを行う。

上行大動脈が視野の正中に来るように、スタビライザーで右室？を押さえる。

吻合補助デバイス（当院はHEART STRING）を使用するまたはサイドクランプを行う。

サイドクランプをするときおよび外す時は、sBP<80mmHgに血圧を下げる。

吻合後

β-blockerをoffにして、むしろβ作用のあるエフェドリンやDOBを入れて、COでBPを管理する。

ここから尿量が増え始める。

・グラフト評価をするので、血圧をsBP120以上まで上げる。（K先生はそのままで大丈夫）

　① 平均血流：≧ 15mL/min　

　② 拡張期流量インデックス (DF : diastolic fraction)

　③ 拍動指数 (PI : pulsatility index = (Max flow - Min flow) / Mean flow)：≦ 5

・TEEにて、壁運動、弁膜症をチェックする。

・プロタミン

閉胸　

・閉胸時にグラフトの屈曲や閉塞を生じることがあるので、血圧低下やST変化がなくても、壁運動だけは必ずチェックする！

・Hbの仕上がりは、9-10位でOK。濃すぎても、グラフト閉塞のリスクになるとのこと。

術後

100 < BP <140

Tachycarida時にはジルチアゼム

8<Hb<10

6時間後よりDAPT

冠動脈疾患