術前チェック

CT

関連血管を全てチェックする。

カテーテルを入れるICV (Internal Cervical Vein) からIVCにかけて。

Coronary sinus, PLSVCのチェック

大血管の性状、大静脈に奇形がないかをチェック。

緊急時にF-Fで回せるか足の方まで血管をチェックする。

準備

心臓外科一式のオーダーを出す。TEEの受付をする。

TEE, プローベカバー　TEEの機種をチェックしておく。

自己血回収バック（シールは主科がオーダーしていて、ナースが出してくれる）

薬剤一式　トラネキサム酸2g, ファモチジン20mg, 抗生剤

Perfusionistにお渡しする薬剤：ネオシネジン2A / 20ml, ニカルジピン2mg/20ml or 原液

手順

（Main Anesthesiologist)

麻酔導入：

ASでは、血圧を下げないように！昇圧をしてから導入する。

NA1A + NS 49mlをV-lineより持続投与　または　点滴ボトルにネオシネジンを1A混注して全開投与など方法は様々。

MDZ + Fentanyl or Remifentanil + Rb　で挿管。
eye patch, TEEを挿入。

(Another one)

導入している間に、A-lineとVolume lineを採る。

もちろん、導入前にA-lineを採ってもよい。麻酔科医の好み。

A-lineを採ったらすぐに、MEさんが採血して、GASとACTを測定。

(Operater)

尿道カテーテル挿入

(全員)

肩枕

(Main + Another)

Head down positionとし、CVの準備。

白とグレーはシュアプラグ、茶色はそのまま。白とグレーのどちらが近位？？

ドレープは、Headを足側にするとよい。正中よりも右よりに穴がくるようにする。外頚静脈の位置を確認して、見えるようにしておくと、最後の４点固定の時に楽。

ICV穿刺をしてすぐに採血を出してしまう。

その後に、ガイドワイヤー挿入して、あとは普通にCV挿入。

挿入し終わったら、自己血を取る場合は、茶色に延長チューブをつないでMEさんに渡して、自己血を取り始める。

(全員）

最終体位にする。離被架を立てる。

(Main)

ルートに薬剤を繋ぐ。

白：昇圧系　カテコラミン（上から順番にDOB, NA)

グレー：その他の薬剤　または　降圧系

茶色：CVPだけど、三活付けてそこでshotできるようにしておく。

ただし、CPBが始まって、陰圧脱血の圧が反映されてしまう場合は、茶色以外をCVPとして、適宜繋ぎかえる。

TEEで全てのルーチン画像を撮る。

手術スタート

胸骨切開、心膜切開は侵襲が高い。

ヘパリン化。（現在は、400U/kg位多い方がよい。）+　Ao canulation に向けてここからPropofolを開始すると、血圧が下がってGood! Ao canulationに向けてsBP < 100 mmHgとする。

2分後にガスとACT。この場合は、ヘパリン化されているので、普通シリンジでACTを提出して良い。

Epiaortic Echo：エコーの機械の操作方法を教えてもらう。

Ao 挿血管挿入：Echo work LAX で上行Aoを追えるところまで見る。と下行Ao

挿入し終わったら、脱血管挿入時の大静脈圧迫時の低血圧に向けて、ネオシネジンのbolus投与。

脱血管挿入：Echo work Hepatic Veinを出しておく。

もし、2本脱血の場合、SVCに脱血管が入った時点でpump on。 IVCへの脱血管挿入時に呼吸運動が邪魔になるので、pump onした時点でTVやRRを下げる　または　すぐに脱血管が挿入されることを予想して呼吸を止めてしまう。

Pump On：Vital check

　　　　　必ず、TEEにてLAXおよび下行Aoをチェック

　　　　　点滴を止める。呼吸を止める。

レトロ：TEEにてガイドする。カフが嵌る程度に。ただし、RAにある程度Volumeが入っていないと、CSが分かりづらい。その時は、PerfusionistからVolumeをもらう。

ベント：A弁ならばLV vent。僧房弁直下であることを確認。

　　　　TEE work ：まず腱索レベルでの短軸を出して、X-planeとする。LVにカテーテルが

　　　　入ったことだけまず確認する。次に、短軸像で、深すぎない事をチェックする。

　　　　腱索レベルで十分。

　　　　M弁の手術ならばLAに留置。左心耳に刺さっていないか確認する。

　　　　ただし、pump onをした時点で縮むので、最初にどのviewで左心耳が出るのかを

　　　　チェックしておく。

Ao clamp：Echo work LaxでAoを噛めているか確認。すぐにplegiaが行くので、ARやLVが張って来ないかを確認。もし、ARがある場合、心停止が得られるかどうか、LVが張ってこないかをチェック。LVが張ってくるからといってベント吸引を増やすと、plegiaがcoronaryへ行かない。LVを用手的に押してもらう。必ず、LVが張って来ないかを確認して、お知らせすることが大切！！

大動脈切開

A弁観察

A弁切除

弁輪糸かけ

人工弁挿入　

このあたりからカテコラミンを始めておくと先まで満たされる。目安としては、心機能は何も使用しなければ術前と同等以下であると想定する。

ASは、マッチョな心筋であるため、一度動き出すと狭窄での圧較差が無くなっているため、血圧⤴️⤴️。基本カテコラミン不要。VolumeでCPBからおろすことを考える。むしろ降圧薬準備。

左室流出路が狭窄しそうな程の心筋肥大がある場合は、オノアクト、ジルチアゼム（ヘルベッサー）。

ARは、人工弁の軽度の圧較差を受けることとなるため、術前よりも軽度のAS負荷と考える。もともとの左室心筋は、ペラペラで容量が大きくなっているため、前負荷を保ち、更なる左室拡張や機能不全を防ぐために、変力薬の補助が必要となることがある。もし決め打ちするならば、まずはDOB 2ml/hrくらい？

Ao吻合

Ao declampに向けて、ペーシングワイヤーが降りてくる。VVIで設定しておく。HR40start。

Ao declamp ：脈を見る。自己脈が出るか？Vfではないか？

もしVfでも、full flowで回っているので、慌てる必要はない。

Vf時の対応　

当院ルール