補助循環には現在４つある。

経皮的に装着出来る
1. IABP

2. IMPELLA

3. VA-ECMO / PCPS

外科的手技が必要な
4. VAD

である。

ポイント
この後、別の日に胸腹部大動脈瘤手術を控えている方なので、FETではなくET。

足に瀉血用4Frシースを立てるため、足のA-lineはシース側管を使用できるため麻酔科でとる必要はない。

手順
胸部正中切開
BITA採取
SVG採取

心膜切開

上行大動脈送血

右房脱血

人工心肺開始

RUPVよりLV vent挿入し、冷却開始
Retro-CPカヌラ挿入

ante-CPカヌラ挿入
大動脈周囲を剥離し、1,2枝をテーピング

Ao/PA間を剥離して、上行大動脈テーピング
大動脈遮断

ante CPで心停止
SVGを４PDに端側吻合 8-0PPP

（この時点で25℃に達していたが、そのまま中枢側吻合）

上行大動脈にパンチで吻合孔を作成し、中枢側吻合　6-0PPP

循環停止
３枝テーピング

順行性脳灌流開始
３枝末梢で大動脈を離断

ET (Jgraft24, 長さ９cm, 縫い代1cm)を下行大動脈に挿入展開
フェルトを末梢側断端周囲にhydro fitで貼付
断端形成　4-0PPP連続

Jgraft4分枝と末梢側断端形成部と吻合　3-0PPP連続

3枝とgraft分枝吻合　5-0PPP連続

2枝とgraft分枝吻合　5-0PPP連続

上行大動脈とグラフト中枢側を吻合　3-0PPP連続
腕頭動脈をgraft分枝と吻合　5-0PPP連続

心停止のまま
LITA-OM

RITA-LAD
上行人工血管にルートベント挿入
Air抜き後　遮断解除
人工心肺から離脱

ポイント

・リウマチ性の場合は後尖も切除することが多いので、MVR後の心臓破裂のリスクが高い。

・Afでなければ、心肺離脱の際にatrial kickがあった方が有利なので、できればV-paceではなく自己脈で下りれると良い。

・MSに慣れている左室心筋はボリューム負荷に弱いため、人工心肺からのボリューム負荷はゆっくり行ってもらう。

術式

DVR (Inspiris, Epic) + CABG (Ao-NTSVG-4PD)

人工心肺確立

送血：上行Ao, 　脱血：SVC + IVC

心筋保護

Ante CP

手順

・麻酔導入。

ASがあるので麻酔による相対的Hypovolumeにならないようにボリューム負荷をするが、MS心筋はボリュームに弱いのでβをかませる。今回はメインはASなので、NA持続のもと導入した。
・手術開始

・NTSVG採取

採取開始時に術者からヘパリン3mlと言われたら、ヘパリン3ml投与。

・採取後に胸骨正中切開

・上行送血、SVC・IVC脱血により人工心肺開始
・RUPVよりLA vent挿入
・Ante CP cannulaを上行Aoに挿入

・上行大動脈遮断

・Ante-CPで心停止

・4PDを剥離し、冠動脈を切開、NTSVGを端側吻合

・SVC, IVCをスネアして、右房切開

・Superior-trans septal aproach（心房中隔から左房天井に向けて切り込む）

・僧帽弁を前尖も後尖も弁下組織の硬化している部分も含め一塊に切除

・Epic縫着

・左房閉鎖

・大動脈切開

・大動脈弁尖切除、石灰化除去

・Inspiris 縫着

・Aortotomyを縫合閉鎖

・上行大動脈に3.5mmの孔を形成し、NTSVGを端側吻合

・右房切開線を縫合閉鎖

・Air抜きして遮断解除

・Vpace　→　自己脈

DOB4mlで、収縮良好・自己脈得られた。

・人工心肺離脱

今回はDOB2ml/hr, NA4ml/hrを要した。左室心筋が容量負荷に耐えられれなさそうな時は、DOBはもっと多く、酷い場合はボスミン持続を行う。

・カニューレ抜去

まず、IVC脱血管。その分のボリュームをゆっくり返してもらう。次にSVC脱血管。送血管。

・止血確認

・ドレーン留置。

・心膜を部分的に縫合閉鎖

・胸骨をワイヤーで閉鎖

・閉創

ポイント

脱血管をIJVから入れるかは外科医と要相談。

今回は、経中隔アプローチのため、RSPVより左房ベント挿入してからAo遮断

注意点

経中隔アプローチは、右房が大きい場合や再手術で癒着がひどい場合に選択される。

このアプローチでは洞結節動脈を切離するため術後不整脈となることがある。

心肺確立

送血管：右FA 21Fr

脱血管：右IJV 17Fr, 右FV 25Fr

心筋保護

ante CPのみ

アクセス

経中隔 superior アプローチ

麻酔導入　通常通りの挿管チューブ、IJVより麻酔科が脱血管挿入

タイムアウト

手術開始

胸骨下部 8cm切開、第2肋間で胸骨左側へ切り込む。

ITA処理

同時進行で、右FA、FVに送脱血管を挿入し、人工心肺開始。

心膜切開 & 心膜吊り上げ

RSPVより左房ベント　（今回は切開してからドボンではない。）

上行Ao遮断

ante CP

経中隔 superior アプローチにてM弁観察
弁輪にマットレス

P2三角切除

前乳頭筋、後乳頭筋からそれぞれにCV４で人工腱索を立て、弁尖に縫着

Trigone（A弁を中心とした繊維骨格のうちcommisureの斜め上にある三角形部分。ここは非常に硬いので、ここにringを縫着できるとしっかりと固定されるため良い。）間でringのサイズを決定する。
Physio Flexを縫着。

水試験をしながら、人工腱索の長さを決定。

左房ベントを左室へ挿入し、左室ベントとする。

中隔閉鎖　最後閉めるときに、肺を加圧する。

右房閉鎖　ここは最後に閉める時はCPBで脱血を抑えて右房からAir抜きをする。

遮断解除
TEE評価　残存MRの有無と程度、接合部の位置、SAMの有無、MSの有無
大丈夫ならば、
ベント抜去
anteカヌラ抜去

止血
心嚢、胸骨下にドレーン

心膜は一部閉鎖
胸骨ワイヤーで胸骨閉鎖
皮膚閉鎖
手術終了

・Intra-annularの自己拡張型生体弁（ウシ心膜）

・治療できる弁輪径：19-27mm

特徴

・アウターカフが付いており、拡張期に膨らみ、収縮期に縮むので、PVLを抑制できる。

・大きなステントセルで、冠動脈閉塞リスク低減およびPCIなどのアクセスが21Frまで可能。

・留置深度は、自己弁輪下3mm

・形状がノンテーパーなので、中隔壁や伝導系へ干渉しにくい。

・展開中も血圧が落ちない。弁展開早期に人工弁が機能するため。

・Rapid Pacingがいらない。

注意点

・BAVはCTで測定した自己大動脈弁輪の最小径を超えないサイズとする。

・すべてのサイズで、バルサルバ洞の高さ≧15mm

・ゆっくり小休止を入れながら展開する。

・リシースは2回まで。

・リリース前に2-4分間待つ。なじませて、位置がずれることを防ぐため。

手順

・基本、全例の前拡張を推奨している。

・リリース前の評価

Ao造影して、留置位置および冠動脈の開存を確認。

不均一拡張がないか、RAOでストラットが全部で９つ見えるか確認する。

ダメならばリシース。

・最終展開

ロックして、リテイナータブのリリース（1-2分待つ）

・デリバリーシステムの抜去

ポイント
PLSVCの脱血をどうするか。
1. 心臓上裏のPLSVC本管に脱血管を挿入する。

2. CSから脱血管を挿入する。

3. PLSVCの脱血をしない。

今回は、経中隔アプローチのため、CSから右房への血液流出をなくしたかったので、１を選択し、脱血管挿入部よりも中枢側をクランプした。

心筋保護をどうするか。

レトロCPをしてもPLSVCを通して左上半身へ流れ出てしまうため、PLSVCをクランプしないとレトロはできない。

今回は、anteCPのみで行った。HotShotも行っていなかった。

手順

普段通りで、心肺確立のところだけ若干違う。

送血管：Ao

脱血管：SVC, IVC
で人工心肺スタートし、更にPLSVCに脱血管を追加した。

心肺の脱血回路は2パターンある。

1. 普段通りのＹ字の片方を切って、そこに更にＹ字を組み合わせて３本脱血とする。

2. SVC, IVCは通常通りで、PLSVC用に更に１本追加する。

当施設では２を採用している。

リザーバーには複数本接続部位がある。当院では、サッカーはローラーポンプ後１本にまとまってリザーバーに接続されるが、他施設は一本一本リザーバーに接続となるため。他施設では１本脱血管を追加するための接続部が残されているかを確認する必要がある。

・deep sulcus sign : 気胸

症例
Stanford A
malperfusionあり。腕頭動脈の真腔が偽腔に圧排されている。

まず、頭の灌流を再開させるため、頸部から直接、脳分離回路を挿入し、部分体外循環をすることとした。当院ではプライミングはクリスタロイドなので、一度脱血管から血液を引き込んで血液混入液を脳に送るため、それまでVolume負荷を行った。プライミングに輸血を混ぜてもよい。

手術手順

・麻酔開始、挿管、A-line, V-line （CVは頸部操作時に術野で入れてもらうこととした）

・手術開始　

・右頸部を切開して、右CCAをテーピング
・同時に胸部正中切開、ヘパリン化

・右頸動脈を縦切開し、真腔に脳分離カニューラを挿入

・右房に脱血管を挿入　部分体外循環開始。（脱血：右房、送血：R CCA)

・上行大動脈にセルジンガー法で送血管挿入　完全体外循環

・RUPVよりLV vent　冷却開始

・Retro CP cannula挿入

・右頸部よりCV挿入

CVPとカテコラミンの延長ラインを術野から下してもらい、接続。air抜きをしていないまま接続となったが、脱血管から引けるということでゆっくりと流してair排出を行った。

・上行大動脈遮断　Retro CP

・Ao切開　Selective CPで心停止

・中枢側の断端形成、Bio-glueで偽腔を接着

・体温が25度になったら、head downして、循環停止

空気が弓部分枝に入らないように、head downとする。

人工心肺側は、体血液量を送り静脈圧を上げてから循環停止とする。

・大動脈切開し、今回はRCCAにすでに脳分離カヌラが1本入っているので、腕頭根部をブルドックで遮断、残り2本は通常通り脳分離送血を追加。

・１・２枝間で大動脈を離断　（本症例ではこれでエントリーを切除できた）

・遠位端の断端形成、遠位端と人工血管2分枝管を端々吻合

・送血管を人工血管分枝に装着し、体幹循環再開

・腕頭動脈と分枝を端々吻合し、遮断解除。順行性flow良好なため、R CCAに挿入していた脳分離カヌラを抜去し、縫合閉鎖。

・中枢側に人工血管吻合

・Hot shot、人工血管にroot vent挿入。

・Air抜きして、Ao遮断解除

・Retro抜去、LV vent抜去

・人工心肺離脱

・脱血管抜去

・各所縫合止血を追加

・送血されている分枝を結紮、人工心肺回路回収。

・心嚢内、胸骨下、人工血管周囲にドレーン留置

・胸骨閉鎖、閉創、手術終了

術前チェック（いつも通りだが、ARに特化したものは以下の通り）

・ARのetiology

・鬱血の程度　

体重の推移や画像での鬱血状態

・術前CT

AVRはAo切開をするので、冠動脈の起始異常がないかを見る。人工弁によって切開部位が異なる（Percevalか否か）ため、何の人工弁使用予定かチェックする。

・術前TTE 　

狭小弁輪が疑われるか。STが狭くないか？たまに人工弁が通らないことがある。

手術手順

・サインアウト

・麻酔導入、TEE、必要なLine採り

・肩枕を入れて頸部進展

・CV挿入

・消毒

・布掛け

・心肺回路の受け取り

・タイムアウト

・皮切

・胸骨正中切開

この時、呼吸停止。間違ってPEEPがかからないように、回路を外すのが良い。開胸リスクがある。

・心膜切開、心膜つりあげ、ヘパリン化（当院では心膜切開の時に行っている）

・CO2チューブ　３L/min程度で送気する。

・大動脈テーピング

　RPAとの間を剥離して、強弯鉗子を通して、テーピングを行う。

・SVCテーピング　　SCVとRPAの間を通す。

・AscAoに送血管挿入（必要ならばepiaortic echo)

血圧はsBP80mmHg前後とする。

送血管はできるだけ上の方が手術がやりやすいため、腕頭動脈分岐直前に入れている。大動脈の性状が悪い場合は、腕頭動脈分岐以遠に挿入することもある。これをArch送血という。

・RAに脱血管挿入

１本脱血の場合は、脱血管の側溝が入るまで入れるので、TEEでの深さは気にしなくてよい。術野で深さが決まる。Hepatic Veinに迷入していないことIVCに入っていることだけ確認。

・pump on

・左室ベント

・CSにレトロカニューレ挿入

・大動脈剥離　

通常、右冠動脈の2cm上で切開するので、そこまで剥離する。

AVRの場合はクランプはmain PAごと噛めば良いので、クランプ位置まで剥離する必要はない。

・大動脈遮断、Retro CP

大動脈遮断はmain PAと一緒に嚙んでいる。

・大動脈切開、視野を得るためにHead Up, selective CP　

epiaortic echoで石灰が無い箇所で切開を行うが、一般的には右冠動脈の2cm上で斜切開する。Percevalではステント長があるので、基部から4-5cmと切開部位が高く、横切開。基部に近づくほど視野は良いが閉創が難しくなる。LVベントを止めて大動脈を張らせて切開すると後壁を傷つけない。

・心停止を確認

・弁尖切除

・交連部３ヶ所に糸かけして（当院ではしていない）、弁輪部の視野展開をしながら、除石灰

除石灰により共通弁輪やバルサルバ洞に穿孔しないか、PVLの原因になりそうな石灰が残っていないか、状況を見る。

supra annularの場合は、弁輪上のフィッティングを良くするために弁輪上からバルサルバにかけての除石灰が重要になる。

Percevalの場合は、ステントが弁下で展開されるため、弁輪部から弁輪下の除石灰が重要となる。

・弁輪への糸かけ

左冠尖→右冠尖→無冠尖の順に糸かけをする。RN交連部直下は膜性中隔になっており、刺激伝導系が通っているため、術者はそこを傷つけないように気をつけて糸かけをしている。

各交連間、一般的には5-6針。３針でも良いとする報告もある。

視野を得るために、都度左右にベッドローテーションする。

・サイザーによるサイズチェック

intra-annularの場合は、弁輪への糸かけにより弁輪部が若干縫縮されることがあるため、糸かけ後にサイズチェックするのが良い。

PPMとならないサイズを選ぶ。

・人工弁のソーイングカフに糸かけ

・人工弁を大動脈弁輪に落とし込む

・糸を結紮し、人工弁を縫着

この時、冠動脈入口部を閉塞させてしまうことがある。直視で冠動脈入口部を確認できればよいが見えない時は、Retroで血液が流れ出てくることで確認可能となる。

結紮の時に、糸が切れてしまうことがある。intra-annularの場合はプレジェットが弁輪上にあるので回収は容易だが、supra-annularの場合はプレジェットが左室側のためホルダーを外し人工弁尖を展開して回収することになる。追加針は、人工弁口越しに左室側から弁輪、カフと糸をかける。機械弁では、人工弁越しに糸かけはできないため、すべての糸をはずしてやり直すこととなる。

intra-annular

supra-annular

・大動脈縫合

２層で行う。一層目は水平マットレス (snake)、二層目は連続縫合 (over&over)。大動脈性状が脆弱な場合は、フェルトで補強する。今回はroot ventを立てずに切開部からAirを排出するため、1層目、２層目共に糸を結ばずにターニケットに通して、ターニケットを緩めたり閉めたりすることで出血量（Airを出す）を調節した。
ASのAVRの場合は、最初にroot vent (anteCPに使用するため）が立っているので、Ao縫合は遮断前に全閉鎖となる。ASのAVRの時は、LV ventを止めた時点から左室が張らないかをTEEで観察する必要がある。

大動脈切開が基部に近い場合やPercevalでは、この縫合の際に人工弁やステントをひっかけてしまうことがある。

・LVベントストップ、ボリューム入れて、パフパフしてできる範囲で左室とAoにairを出す。Airは大動脈切開部より排出。

・Flow down. Head down. Ao declamp. 自己脈がなければVVI start.

・TEE評価　

Ao declampすれば還流圧がA弁にかかっているので、PVLはすぐに評価できる。

・呼吸再開し、一旦CPBからおろす。一通り評価する。

A弁の状態（弁葉の可動性、PVL、PERCEVALならばずれていないか）

左室壁運動

自己脈ならばブロックになっていないか。糸かけのときに、膜性中隔をひっかけるとブロックになる。

・評価が終わったら、再度CPB。

・retro抜去　

人工弁への再度介入が必要なければ、もう心停止をする必要がないので抜去

・左室ベント抜去

・大動脈閉鎖　

Airが抜き終わっていたら、切開部の２層縫合の糸を縛る。

・すべての縫合線の止血を確認

・Pump Off

・脱血管抜去

抜去前に必ず、左室の動きをチェックする。左室の動きが悪いなど懸念があれば、待ってもらう。

・プロタミンテスト

・バイタルが大丈夫ならば、プロタミン続き投与。　

この時にサッカーをすべて止めてもらう。

・送血管抜去

挿入時と同様、sBP 80mmHg前後とする。

・ひたすら止血

・心嚢、胸骨下、開胸ならば胸腔ドレーン挿入

・心嚢内を洗浄

・大動脈、無名静脈前面の心膜および脂肪織を縫合閉鎖

・胸骨閉鎖、皮膚縫合

・レントゲン

・大丈夫ならば抜管

・ICUへ。

PPM (Patient Prosthesis Mismatch)とならないよう、EOAI ≧ 0.85cm2/m2　となる人工弁を選択する。 

重度PPM < 0.65cm2/m2 は、周術期脳梗塞、腎不全、左室重量低下の阻害と関連する。

各人工弁と有効弁口面積

ASのAVR

・EFがもともと良い場合は、ASが取れてむしろ血圧が上がりやすい状態。心筋が厚いことがほとんどなので、CPB中にしっかりと心筋保護をすること。心筋保護がしっかりとされていれば、Ao declamp後に冠環流が行き渡れば、過収縮状態でOutput得られるため、昇圧系のカテコラミンは必要ないことがほとんど。もし血圧が上がらなくても、一度ネオシネジンのショットで血圧を上げればドライブがかかり、降圧薬が必要となることが多い。

反省した症例：弁評価のために一度CPBをおろした時は、Vpaceだったため、血圧が思ったほど出ずにNAを入れた。弁評価の後、CPBに再度乗せている間に自己脈になったのに、CPBを本格的にオフするときに、1度目のNAのままにしてしまったため、血圧が上がり過ぎてしまい、脱血しながらCPBをoffすることとなった。

自己脈が出た場合は、Vpaceの時よりも血圧が上がること、状況が変化したことを忘れずに。昇圧剤はほぼ要らないと思っていた方がよい。

心臓の動きが良く、血管が硬いと、Volumeを少し入れただけで血圧が跳ね上がる。これは、AS症例だけでなく全般的に。

ARのAVR

　人工弁になって、左室にとっては少し後負荷が増える状態となる。ARで左室が拡大していることが多い。その両者を合わせて、DOBを少量入れる症例が多い。

灌流圧に合わせてNAは加えるが、もともとASがなければ後負荷に慣れていない心筋なので、NAを沢山は使用しない。灌流圧は麻酔深度によってしまうところがあるため、麻酔深度も見直すこと。

　Volumeは、もともと鬱血しているので（よほど、利尿薬で引いていなければ）CPB前もあまり必要がなく、CPB後は逆流がなくなって全てが前方循環となるため出血がなければ必要ない。

例1. 導入からCPBまで200mlくらい。CPBバランスは-50ml。CPB後に心肺血とセーバー血以外はほとんど使用せず。

今回の症例は、PVIではなくfull Maze. ただし、アブレーション後のため、残存する伝導路のみCryo Iceをする予定。左房内のため、人工心肺かつ心停止予定となった。

また、アブレーション時のBrockenbroughによる左右シャントがあるため、その穴の閉鎖。

Point

・アブレーション後の追加Mazeの場合、どこの切開線を追加するのかを確認。

　それにより、beatingのままなのか、止めるのか異なってくる。

・アブレーション時のBrockenbroughのシャントがあるか？手術で閉鎖するのか確認。閉鎖しない場合は、右心不全がないか確認。

手順
右第４肋間アプローチ
FA送血、FV＆右IJV脱血で人工心肺確立。

心膜切開

上行Ao遮断＆ante CPで心停止

右側左房切開

左房を挙上して、中隔穿刺の穴を縫合閉鎖

Cryo Ice

左心耳クリップして、左房内部から残存の左心耳がないことを確認。

右側左房閉鎖

止血

閉胸

抜管

ポイント
・何処が仮性瘤のエントリーか。

・そこを塞栓することで、冠動脈や伝導路、人工弁に干渉する可能性があるか

・緊急時の人工心肺確立の経路

・血圧は低めで維持およびICUへ送る。

症例１．A弁直下の左室仮性瘤（心膜パッチと心筋のギャップからのリーク）

塞栓子でｃAVBになる可能性ありの症例

【心尖部の準備】

体表エコーで心尖部を同定し、第６肋間に5cmの皮切。

心膜上の脂肪を除去し、心膜切開。

心尖部周囲の心膜を剥離し（癒着していたため）、絹糸で心膜つり上げ。

エコーで再度心尖部を確認して、十字状に心膜ごと２針マットレス縫合。

Blockの際のバックアップ用に、心外膜リードをapexに留置。

【鼠径部の準備】

動脈造影用に、左FAより4Frシース、４Fr Pigカテーテル留置。

【手技】

ヘパリン化。

心尖部より6Frシース、ワイヤー挿入。ワイヤーはA弁を通過させる。

9Fr 11cm メディキットスーパーシースにシース入れ替え

シース内に6Fr 45cm ガイディングシースDestinationを挿入

その中にインナーカテーテルを挿入し、瘤の入口部へ挿入。（うまくガイドできなければ、インナーカテーテルの種類を替えたり、ガイドワイヤーを使用したり症例毎に工夫する。）

最終的にガイディングシース（Destination）を瘤内へ進める。

Amplatzer Vascular Plugを瘤内に進め、入口部を閉鎖する。

【Plug留置後の確認事項】

TEEで瘤内で血流が淀むこと、造影で瘤内に血液が流入しないことを確認。

ブロックの有無

人工弁への干渉の有無

冠動脈の閉塞の有無

【終了】

プロタミン

左胸腔にドレーン挿入

止血

閉創

症例２：M弁（生体弁）のストラッドによる左室側壁からのリーク

塞栓する場所とCXが近い症例

鼠経からの造影カテーテルなし。心尖部からのみ。
【手技】

・TTEで心尖部を確認
・左第６肋間開胸

・心膜切開＆心膜吊り上げ
・心尖部に3-0PPPプレジェット付き2針糸掛け
・9FrシースをLVへ留置
・0.035''wireおよび5Frカテーテルを仮性瘤内へ挿入

・8mm AVP2をdeploy. 1st・2nd diskは瘤内、3rd diskはLV内であることを確認し、release

・メッシュ状のため、入口部が若干モザイクかかるが、これで正常。造影でも瘤内への血流が残存するもflow低下が確認された。

・プロタミン中和して、瘤内血流消失。

・シース抜去、3-0PPPを結紮し、止血。
・左胸腔にドレーン留置

・術野ブロック
・閉創

【術後管理目標】
sBP 90-130 (ただし、この方は脳血管閉塞により、高め指示となっている。）
麻酔中および術後は低めでよい。

当院の心筋保護液回路

事前チェック

・運動機能の制限は、主に、循環障害ですか？換気機能の障害に基づくものですか？

※今後、どの程度の換気機能障害が運動機能制限を起こすのかを調べる。

症例：今回、SCAからImpellaCPを挿入された患者が、ImpellaCPの使用期間の8日となったため、入れ替えが必要となった。右室unloadingのため、ECMOも入っている。

事前に調べておくこと

1. ECMO flowがどこまで上げられるか。
今回は、ECPELLAだったので、Impellaの流量停止している最中は、ECMO flowを上げることで対応。ECMO flowがどこまで上げられるのか、事前に確認が必要。今回は、脱血管の屈曲により、十分なflowが出せないことが事前に分かっていた。

2. 人工血管を外して付け替えるのか、人工血管の中枢側でクランプして人工血管ー人工血管吻合とするのかを確認。人工血管の中は血栓だらけになっている。

3. 人工血管側にA-lineが入っている場合は、どこで血圧を測定するかを相談

麻酔

全身麻酔をかける。

すぐにImpellaのflowを下げるので、ECMO flowだけでは足りないことは今回事前に分かっていたので、DOB↑, ミルリノン、ピトレシンにて自己心拍でのアウトプット↑および血圧維持に努めた。

Impella抜去のときは、左室長軸像で観察

Impella挿入時はまずガイドワイヤーが左室内で心尖部方向へ向いているか、MRが増えていないことを確認。

ピッグテールでも同様。

Impella挿入。深さを確認する。今回は、CPだった。吸入部先端と大動脈弁輪が3.5cmであることを確認。

トラブルシューティング

どうしてもflowが足りない時は、ECMOで低体温にすることができる。

ただし、Impella入れ替え中に左室ベントができない、出血が増えることから安易に行えることではない。

Impella詳細

日本アビオメッド（Impellaの会社）のImpellaラインナップ

Impella CP

ポイント

・人工弁がはいっているので、弁輪は造影をしなくても分かる。NCC上の造影ピッグテールはいらない。また、リリース前の位置確認の造影もしなくてよい。

・Evolute FXでは、3-5mmの位置にする。自己弁3mmなので、自己弁の時よりは深い。人工弁は滑りやすいので、pop outを防ぐため、若干深めに入れる。

パターン１：CV（頭側）＋Swan-Gantzカテーテル（足側）

理由：ICU的にはどちらでも良いが、ICUの管理中にガンツのシースは曲がったりするトラブルが多い。その時に、Gantzシースが足側の方がICU的には対処しやすいとのこと。

パターン２：Vascular Access（頭側）＋CV（足側）

理由：先端位置がVasCath頭側、CV心臓側の方が、CVからの持続薬剤が体循環に乗りやすいとの報告がある。ICUでは、先端位置をVasCath頭側とするために、挿入もそのようにしているとのこと。また、VasCathが浅いと血液が引けなくてCHDFが回せないと言われることがあるが、青と赤を逆接続すれば問題なくCHDFは回せるので、浅くて問題となることはないとのこと。

パターン３：脱血管＋CV

術者的にはどちらでも良いが、どちらかと言えば脱血管が足側の方が止血はしやすいとのこと。CVと近いと、刺入部のナートのときにCVを縫い込む心配がある。
個人的には、脱血管挿入時はメスを深くいれるので、その下にCVは走っていない方がよいのと、先に脱血管を入れるとCVワイヤーで脱血管位置が見えにくくなること、最後のナートでCVを縫い込む心配がないことから、脱血管（頭側）、CV（足側）の方が良いと思う。要相談。

手順

アクセスルート確保の準備

・右第二肋間胸骨右縁から5cm切開し、右開胸。

・RITA、RITVを閉鎖・離断

・第二胸肋関節を切断

・心膜を切開して、wound retractorを心嚢に滑り込ませる。

アクセスルート確保の準備と並行して造影ルート確保、ペーシング挿入を行う。

・右FA、FVに6Fr sheath

・右FVからはペーシングリードを挿入

・右FAからはマーカーピックを挿入し、大動脈弁位まで進める。通常はNCCに留置。 (RCCとなることもある。この場合は、造影時にrapid pacingを求められる。均一に造影するため。）

アクセスルート確保

・透視で大動脈弁から７㎝の高さの位置を確認して、穿刺。
・ガイドワイヤーを挿入

・シース留置

・心内にradifocus wire (これがA弁を通過すると、wire cross), pigtail cath, SAFARI XSと順次入れ替え

・22Fr drysealをガイドワイヤーづたいに上行大動脈に挿入留置

BAVと弁留置

・必要ならばpre BAV (例：Trival 22mm)　この時、Inoue balloonでなければ、Rapid Pacing施行。

・TAVI弁留置（例：Evolue FX 25ｍｍ)  弁の種類によりRapid pacing or Control pacing施行。

・必要ならばpost BAV

終了に向けて

・上行大動脈シース抜去

・右胸腔に19Frドレーン留置

・閉胸

・右FAシース抜去し、パークローズで止血

・ペースメーカーは必要ならば残す。

ポイント

・病態としては、肺高血圧症→右室圧・右房圧の上昇→右心不全→左心前負荷の低下→体血圧の低下。

・血栓を除去しても末梢まで取り切れるわけではないので、肺高血圧は継続するので、NOの準備をしておく。そのほか、肺高血圧を助長しない薬剤選択や管理を行う。具体的には、呼吸管理では、胸腔内圧の増加により、右心不全を助長させる可能性があるため、PEEPの付加に注意する。1回換気量は6ml/kgがガイドラインでは推奨されている。

・肺高血圧症から右心に圧負荷がかかり、左心にVolumeが行かない状態になっている。右心不全のような状態。理論的には、陽性変力作用で右心拍出量を増加させることで循環不全の改善が期待できる。

・CPB拍動下で行うこともできるが、小さな血栓が多数の区域動脈に存在する症例、血栓が強固に壁に付着した症例では、心停止下に行う。

・PFOは予後不良因子なので、TEEでチェックしておく。

・術前に血栓溶解療法施行例では、止血が困難になることがある。FFPやPCをしっかりと頼んでおく。

・血栓子摘除直後に、肺の再灌流障害のために肺出血を起こすことがある。PEEPを高めにかけて、出血気管支内に閉塞用バルーンを留置して止血する。CPB中はヘパリン化されているため、出血部位の同定は困難。出血がコントロールできない時は、PCPSに移行してからヘパリンを中和して、肺出血がおさまるまでPCPSによる循環管理を行う。

準備

普段通り＋NO＋ミルリノン＋ピトレシン

症例

主訴：息切れ、動悸

所見：頻脈、右心不全なし

Dダイマー 19.68, トロポニンＩ 0.017(正常値）、動脈血ガスなし、eGFR 64

右房内血栓、PVE、膝窩動脈血栓

治療方針

重篤なショックはないが、右房内の血栓サイズが大きく、PEになった場合は循環破綻する可能性が極めて高いため、緊急で外科的血栓除去術となった。

また外科的手術を行うため、すぐからの抗凝固療法ができない可能性があるため、術直後に下大静脈フィルター挿入予定となった。

ガイドライン照会

急性PTEの外科的治療

Class I : 重篤なショックあるいは心肺停止を伴う急性広範型PTEで、血栓溶解療法禁忌例、血栓溶解療法無効例、PCPS導入例、昇圧役投与でも循環動体の維持が困難な例。

Class Ⅱa : 急性広範型あるいは亜広範型PTEで、継続的抗凝固療法高リスク例には外科的治療を考慮する。

本症例は、エビデンスレベルなし。

『右房または右室内に浮遊血栓子が存在する場合の予後はきわめて不良であり、手術適応には議論があるが、少なくてもすでにPTEを起こしており、浮遊性の大きな血栓子を認める場合には血栓摘除術を考慮する。』に該当。

IVCフィルターに関する推奨

Class Ⅰ：抗凝固療法ができないVTEに対し、IVCフィルターを留置する。（ただし、末梢型DVTでは中枢への伸展例に限る。）

本症例は、術後の出血具合により、抗凝固療法が行い得ない可能性があるためリーズナブル。外科的治療後はPEの二次予防のためにIVCフィルターを留置する施設が多いとの記載あり。

麻酔方法

今回はイレギュラーで左心不全状態（＋頻脈）だったため、β作動薬が使用しづらい。左室の収縮を上げるとともに肺血管抵抗を下げるため、PDEⅢ阻害薬（ミルリノン）を使用。

PDEⅢ inhibitor による体血管抵抗低下を防ぐため、肺血管抵抗を上げないピトレシンを使用。

当院での希釈

ミルリノン20mg/50ml (0.4mg/ml) 

腎排泄のため、腎機能低下例では使用量を減量する。

50kgの場合、添付文書通りですと、6.25ml/hrで10分、3.75ml/hr (1.8-5.6ml/hr)で持続投与。

初期投与なしだと効果を得られるのに30分以上かかるが、3時間後は初期投与ありなしともに心係数も血中濃度も差がないという報告がある。（Am Heart J 2001; 141: 266–273）

副作用は、不整脈、血圧低下、血小板減少。

ピトレシン 20U/20ml (1U/ml)

腎集合体のV2受容体に作用して水の再吸収を調整する抗利尿作用と、血管平滑筋のV1受容体に作用して末梢血管を収縮させる昇圧作用がある。各有効血中濃度は、0.9〜6.5 pmol/lと9〜187 pmol/lで異なる。（N Engl J Med. 2001 Aug 23;345(8):588-95.）

0.03-0.04U/min以上の高用量の投与については臓器虚血との関連が報告されている。 

昇圧は現在、適応外使用。厚労省へは、0.01-0.04U/minの用量で申請をかけている。

手術

胸骨正中切開　上行大動脈送血、SVC・IVC脱血、右上肺静脈から左室ベント、大動脈前面にルート針

SVC・IVCスネアして拍動下に右房切開　右房内血栓が見当たらなかったため、肺動脈に飛んだ可能性がある。肺動脈のできるかぎり末梢まで血栓除去が必要になるかもしれないため、ここで大動脈遮断して心静止とした。

肺動脈分岐部を縦切開。内視鏡と胎盤鉗子で可視範囲内の血栓を摘出。

次に右肺動脈を大動脈とSVCの間から露出し、前面を縦切開。同様に内視鏡と胎盤鉗子を用いて、可視範囲での血栓を摘出。

肺動脈の切開線を二重縫合。

心腔内の粗大なair抜き。（左心系は開いていないが、肺循環を通してairは来る。）

大動脈デクランプ

右房閉鎖

TEEにて遺残血栓がないか確認

 ベント抜去、ルートベント抜去 

CPB off

IVC脱血管抜去、SVC脱血管抜去　SVC脱血管に右房内にあったと思われる血栓が吸着していた。

プロタミンを投与開始
送血管抜去

止血

心嚢と胸骨下にドレーン留置

心嚢内を洗浄後に大動脈前面の心膜・脂肪織を粗に縫合
胸骨ワイヤーにて閉胸

骨膜・筋膜・皮下・真皮縫合

手術終了

その後、AG室へ移動し、回収可能型IVCフィルター　Gunther Tulipを挿入。

術後指示

sBP 90-130mmHg, Hb>9

術後経過

１PODで止血良好なため、ヘパリン開始できたので、2PODでIVCフィルター抜去。

その数日後よりリクシアナに変更。（DOACは担癌患者だったり、癌の種類によって、選択肢が異なるとのこと。今回は、リクシアナ）

左室ベント停止

ボリュームを入れていく。この時に、肺静脈の空気抜き目的にパフパフする。ただし、肺循環が多いわけではないので、気持ち程度しかAirは出てこない。

空気を回収するために、ルートオープン。

ヘッドダウンして、フローダウンして、遮断解除。この時、術者は、右冠動脈の根本を右手人差し指で圧迫している。

もう心臓を止める可能性がなければ、レトロ抜去

脱血管抜去　脱血管分のボリュームを返す。

プロタミンを入れ始める。

送血管抜去。

中硬膜動脈損傷による動脈性出血のため、短時間で血腫が急速に増大することがある。

ただし、動脈性のため、開頭してしまえば、すぐに出血点が分かり、止めやすい。

手術時期を逸しなければ、フルリカバーできる疾患である。

大量出血しやすい急性硬膜外血腫の特徴は、パラサイナスやSSSが損傷しているかどうかで、

・頭蓋骨の骨折線が正中を超えているか？

・血腫が正中近くにあるかどうか？

をレントゲンやCTでチェックして、大量出血リスクがある場合には相応の輸血をオーダーする。脳外科医に大量出血が見込まれるかを聞くのが一番早い。

今回は、

・前医の3時間前のCTと当院のCTで血腫量の増加がわずかであったこと

・血腫が正中から離れた場所に限局していたこと

から、出血量は少ないと考えられ、T&S４Uのみのオーダーとなった。実際の使用は２Uで、他の外傷部位の出血による貧血の是正がメインで、急性硬膜外血腫自体の出血は少なかった。

また、術前の画像上、脳実質に異常がなさそうでも、マンニトールは落とした。これは、術者の好みと、実際には硬膜に小切開を入れて中を覗くまで、本当に脳実質が大丈夫かは分からないからとのことだった。

胸水のドレナージでは、再膨張性肺水腫のリスクがあるため、緩徐にドレナージする必要がある。

慢性症例では、1,000L-1,500L/日以下の廃液

急性症例ではもっと少ない廃液とすることが推奨されている。

ポイント

PCPSが回せるかどうかは、脱血できるかにかかっている。そのため、ある程度、PCPS startまでにVolumeを入れておく。今回は、Hb 10だったので、RBCを事前から始めた。Hbが高い場合は、ボルベンやアルブミンを考慮する。PCPSのプライミングボリュームは600ml。希釈されることを考慮する。

PCPSの送血部位、脱血部位、Pig catheterの挿入部位、Pacing leadの挿入部位がどこか確認し、麻酔科で確保するLineの場所を決める。どうしてもない場合は、Pig Catheterのシースの側管からA圧問題なく出せた。ただし、pig catheterの側管を使うと、帰室時に抜去するため、TAVI弁留置後にどこでA圧を出すのかは要相談。PCPSの送血管がR.SCAに入っていた症例では、送血管抜去後に外科的修復をし、圧迫止血なしだったため、R.radial AにてA圧を出した。圧迫止血する場合には使用できない。

今回の手順 　　　

今回は、左前腕に透析シャントがある患者さんだった。

麻酔は、局所麻酔鎮静。

右radial AにA-line、右前腕にV-line１本で、麻酔スタート。

1. 右FVからペーシングワイヤーが入る。このシース側管が後に静脈Volumeラインとして使用できる。

2. 右brachial arteryにシースを入れる。ここからpigtail? 

今回は、シースを入れても、右radial Aの圧波形は問題なかったため、A-lineの付け替えはしなかった。

今回は、TAVI後のCAG目的に入れた。

3. PCPSの確立：左FV脱血、右FA送血のカニュレーションが終わったら、ヘパリン化。

ACT>250secを目指す。1Lで回し始める。

4. TAVIシース（Dry Seal)は、左FA。

5. wirecross

6. Valve cross

7. 当院では、PCPSを止めるのではなく、フローを2Lに上げる。（最近は、BAVもdeploymentもflowを下げている。）

Valve deploy中も、coronary flowなどを保つため。

8.  Rapid pacing。

普段ならば、sBP<50でValve deploymentを行うが、フロー2LのためsBP<50とならない。

脈圧がなくなれば、Valve deployment。

9. 評価。

10. 大丈夫であれば、PCPSをフローダウンして、離脱する。

PCPSは心肺血のように戻すことはないので、回路ボリュームである血液600mlがそのまま無くなる。

離脱前までにVolumeを入れておくようにする。

11. プロタミン。

今回は、その後のCAGがあったため、ハーフとした。

CAG後までプロタミンは入れなくても良いかもしれない。

ちなみに、普段のCAGはヘパリン3ml程度で行っているらしい。

12. 止血。

今回の反省は、FAシースを抜去してしまったこと。
Brachial sheathを抜くと圧迫止血をするため、radial artery A-lineの波形が出なくなる。
ICUでどこでA圧を測るか相談しておくこと！

術者は画面に、エコー担当はエコーに集中しているので、麻酔科医はとにかくVitalに集中して、適宜術者に知らせる！これ重要！

医療従事者向けTAVIの情報サイト

現在（2020. 03. 30）、主に使用されているデバイスは以下のとおり。

1. コアバルブ Evolut PRO　Evolute FX

自己拡張弁のため、rapid pacingの必要はない。ただし、リズムが一定で、血圧が安定している中での留置を行いたいため、PVCが出たり血圧が不安定な場合には、コントロールペーシングを行う。留置後、ゆっくりと血圧が上がってくるのが特徴。

2. エドワーズ サピエン3（経大腿システム）、（経心尖／経大動脈システム）

弁を拡張させるのにインフレーションが必要なため、rapid pacingを要する。留置後、すぐに血圧が跳ね上がる傾向あるため、こちらは、留置と共にNAをオフとする。

事前チェック項目

アクセスルート (一例）　

　デリバリーシステムのアクセス動脈ルート (Rt-FA)

　造影カテーテルの動脈ルート (Lt-FA 6Fr)

　経静脈ペーシングリードの静脈ルート（Lt-FV 5Fr) （R-ICV 5Fr)　

　ペーシングリード挿入の動画  （一番最後に貼付）

ABI

coronary hight

ASの程度：A弁通過速度、maxPG、心筋肥大

準備（全身麻酔）

TEE（忘れずに！！）, ペースメーカー、DC（パッドを事前に貼付する）

鎮静：Prop or MDZ

鎮痛：フェンタニル 2-3mlで十分

筋弛緩：ロクロニウム, ロクロニウムの持続をしても良い。

昇圧剤：NA（1A / 50ml）、エフェドリン、ネオシネジン　

　　　　ASなので、導入および導入後の血圧低下に注意！

降圧剤：ニカルジピン shot用(薄めで2mg/20ml), 持続用（原液1mg/ml)　

　　　　弁留置後に今まであった圧較差がsBPに上乗せになることを考えて、必ず準備する。

輸液　前負荷をかけるので、すぐになくなる。すぐになくなるので、必ず手元に置いておく。

ローカルルール　抗生剤、ファモチジン

準備（局所麻酔）

TTE, ペースメーカー、DC（パッドを事前に貼付する）

鎮静：プレゼデックス　200μg/50ml（肝機能低下で半減期が延長し、肝機能低下患者群の方が健常群よりも有害事象の発生率が高いため、肝機能障害がある患者では一層の注意が必要。腎機能低下では薬物動態パラメータは健常群との差を認めないが、鎮静作用が強くなる傾向が認められた。その他の鎮静剤や鎮痛剤の薬物動態への相互作用はないが、作用はそれぞれ増強する。ロクロニウムの増強作用はない。）

鎮痛：フェンタニル 10mlを準備（呼吸回数を参考に適宜使用する）、ナロキソン

昇圧剤：NA（1A / 50ml）、エフェドリン、ネオシネジン　

　　　　ASなので、導入および導入後の血圧低下に注意！

降圧剤：ニカルジピン shot用(薄めで2mg/20ml), 持続用（原液1mg/ml)　

　　　　弁留置後に今まであった圧較差がsBPに上乗せになることを考えて、必ず準備する。

輸液　全身麻酔のような血管拡張を伴わないので、輸液全開ということはない。

ローカルルール　抗生剤、ファモチジン

LINE類（一例）

V2本（１本は病棟から、もう１本は導入後）

A1本

coronary protectionをする場合、右radial A （or FA）からカテーテルが入るため、できれば右腕はfreeとしたい。

手順

導入（全麻）  NA 10ml/hr + Prop + fentanyl 1A + Rbで、キシロカインスプレー後に挿管。

鎮静（局麻） 入室したら、すぐにプレセデックスを開始する。1.5ml/kg/hr (6μg/kg/hr)で10分間。フェンタニル2-3ml投与。その間に、A-lineとV-lineを採る。初期負荷投与中に一過性の血圧上昇が見られた場合は、初期負荷速度を下げることを考慮するが、ASなので高くても問題にならないことが多い。プレセデックスは、10分後に1/10の速度 (0.6μg/kg/hr)とする。添付文書上、維持開始速度は0.4μg/kg/hrで、投与rangeは0.2 - 0.7μg/kg/hrなので、適宜減量する。手技開始前までに更にフェンタニルを追加。呼吸が止まらないように注意する。TAVIシースが刺激が強く動きやすいので、TAVIシース前に呼吸数が7-8回になる位にフェンタニルを入れておくとGood! その後、フェンタニルの追加投与は不要なことが多い。

ペーシングリード留置　Vシース（Lt-FV 5Fr) からRVペーシングリード留置。

VVIで閾値チェック　HRを自己脈よりも多く設定。Evolute Proの場合は、留置時にHR100でコントロールペーシングを行うので、この時点でHR100にしてしまう。そのことで、コントロールペーシング時の血圧低下がどの程度か予測がつく。どちらの弁を使用するにしても、中途半端に自己レートよりも早いだけだと、ペーシングの途中で自己脈が入り込んでしまう。自己脈よりもしっかりと多めのレートで打つ。4V辺りから、徐々に閾値を下げて行く。「１対１で乗っています。３V、2V、1V、0.7Vで落ちます。」みたいな掛け声をかける。閾値≦ 1Vで乗ることをチェック。その後はBack Up Pacingとする（自己脈よりも遅く）。刺激出力はMaxにしておく。

造影カテーテル留置　Aシース（Lt-FA 6Fr) より、造影カテーテルをValsalvaに留置。

TAVI挿入シース留置（Rt-FA)　

このシースが入ったら、ヘパリン化。ACT>250secを目指すが、ACTを測定中に手技が終わってしまうので、多めに入れる。ヘパリン8ml程。

Wire Cross

この後、baloonやvalveを通した時に、弁口面積が狭くなって血圧が落ちるので、sBP120mmHgくらいまで上げ始める。

BAV（Balloon Aortic Valveloplasty) をする場合

弁形成術用バルーンを留置。

術者：lung down

麻酔科：lung down

術者：pacer on

麻酔科：pacer on

rapid pacing HR 180で開始。1:1で乗っていることを確認する。

目標は、平均血圧 < 50mmHg, 脈圧 < 10mmHg。目標に達しない場合は、HRを上げて行く。

1:2などで一部しか乗らない場合は、HRを下げていき、1:1となった時点で以下の目標VitalになるまでHRを上げていく。（始めは乗らなくても、一度捕まえてからHRを上げると追随する。）

とにかく押し続ける。手を離すとrapid pacingは止まってしまうので注意！

目標値に達したら、

麻酔科：バルーン拡張どうぞ。

バルーンが拡張して、収縮する。完全に収縮したら、

術者：pacer off

麻酔科：pacer off

術者に言われるまで、rapid pacingを止めてはダメ！！

BAVをすると、弁口面積が大きくなるので、BP⤴️。

rapid pacing後に自己脈の出現が遅かったり徐脈だったりしたら、すぐにHR70-80程度でペーシングする。

デリバリーカテーテルシステム挿入

太いので、痛くて血圧が上がるが、すぐに刺激は収まるので待っていて大丈夫。Rbだけ追加しておいた方が無難かも。

弁留置

Evolute Pro, FXの場合

・自己拡張弁なので、rapid pacingは要らない。ただし、弁留置時に少しはOutputを落としたい、リズム一定・血圧安定していて欲しいので、不整脈が出る場合や血圧が不安定な場合は、コントロールペーシング。HR 100程度。自己脈やPVCやPACが途中で入ってしまう場合は、術者に報告して、少しrateを早くする。先日の症例では、120とした。

・途中、人工弁がワークしなくて脈圧がなくなる時間がある。先端がnode0 - マーカー下端がnode10で、node5-8位の間 脈圧がなくなる。横線は薄くて麻酔科からは良く見えないので、おおよそハットマーカーが真ん中から3/4にいる間は脈圧は出ないと思っておけばよい。ハットマーカーが完全に上がり切ってしまうと、リシースできなくなるので、少し隙間がある段階で、評価を行う。
評価内容は、位置。麻酔科はcAVBになっていないかを見る。cAVBの場合は、位置を上げることを考慮する。
cAVBは、心室補充調律の場合はwideQRS, 接合部補充調律の場合はnarrowQRSとなる。narrowのcAVBがあることに注意！！

弁留置後、緩やかに血圧が上がってくる。血圧が低くても少し待ってみるのがコツ。ここで慌てて昇圧剤を入れると、バカ上がりしてしまう。

また、弁留置後の脈を気にする。自己脈かどうかお知らせする。

コアバルブの場合、後からブロックになったりするので、ペーシングリードはお持ち帰りすることが多い。

サピエン3の場合

弁留置にインフレーションが必要なため、rapid pacingを行う。

術者：lung down

麻酔科：lung down

術者：pacer on 

麻酔科：pacer on

rapid pacing HR 180で開始。押し続ける。手を離すとrapid pacingは止まってしまうので注意！

目標は、平均血圧 < 50mmHg, 脈圧 < 10mmHg。目標に達しない場合は、HRを上げて行く。

目標値に達したら、

麻酔科：どうぞ。

バルーンが拡張して、収縮する。完全に収縮したら、

術者：pacer off

麻酔科：pacer off

術者に言われるまで、rapid pacingを止めてはダメ！！

rapid pacing off後の脈や血圧をお知らせする。自己脈の出現が遅かったり、徐脈の場合は、ペーシングする。

例）自己脈HR50です。１度AV blockです。Vfです。血圧上がってきましたなど。

サピエン3の場合、deploy後に急激に血圧が上がるため、留置と共にNAをoffにする。そして、ニカルジピンを用意しておく。ニカルジピン少しのショットで血圧がかなり下がるので、0.1mg/mlと10倍希釈にすることがおすすめ。

弁留置後

血圧の上がり過ぎは、弁輪部破裂のリスクになるので、血圧が下がっているときは、慌てずに少し待ったり、ネオシネジンを投与するとしても少量とする。

ブロックになっていないか？（wide QRS)

後拡張

PVLが多い場合など、後拡張が必要な場合は、Balloonを膨らませるので、またrapid pacingを行う。

プロタミンでリバース

ヘパリンよりも少なくて大丈夫。

術後指示

症例1 sBP<130, Hb>10, アスピリン単剤

術中に起こりうるイベントとその対処法

不整脈

頻脈性の不整脈の場合

1. ペースメーカー誤作動との鑑別が必要。どこか１箇所コネクターを外してみる。

2. ペースメーカーが入っているので、Overdrive Pacingを行う。HR160で打って、ペーシングに乗せる。そこから徐々にHRを落としていくと、良いHRで落ち着く。

Coronary Hightが低くて、Coronaryが塞がれてしまうことが予測される場合

Coronary Protectionを行う。その場合のアクセスは、右radial AがFirst choiceとなる。

Alternative Approach

・SCA-TAVI

・DA-TAVI

・TA-TAVI

外科手術が高リスクな患者に行うZone０にランディングする弓部TEVAR。

chimney法、開窓型SG、in situ開窓術の３つ方法がある。

準備

全身麻酔一式, V-line２本（薬剤用、Volume line), 

A-lineは、右radial Aに刺入。

完成図

術前チェック事項

・ASDの評価→typeと欠損孔の大きさ、rim、Qp/Qs、特有の合併症

・右心系への影響→RA・RVの拡大、TRの程度、PHの程度：TAPをするか？

・心房細動等の不整脈の有無：外科的修復の場合、Mazeするか？

・左室機能：術後はシャントが全て左心系に入るため左心不全がないかチェック

術後管理

術後6ヶ月は抗血小板薬投与

・SGカテーテルのシース　8.5Fr. 当院は9Frはない。

・CVのキットに入っているワイヤーは、0.035’’（サンゴーワイヤー）のJ字。

　もし血管が細くて入らない場合は、ラジフォーカスの0.032’’ (0.81mm, サンニーワイヤー）のアングル型だったら通る可能性がある。先端がストレートはうちにはない。

症例

StanfordA 上行大動脈ーSMA直上、偽腔は血栓閉塞、明らかなMalperfusionなし

CT上、エントリーはAscAo。そのため、上行置換が予定された。

準備

いつも通り＋耳体温

手順

導入などセットアップ

TEEでのチェック事項

・心のう液貯留

・ARの程度。左室流入血流も派手に入るので、あくまでA弁に注目する。

・心臓の動き

は少なくとも観察

・Asc Aoとバルサルバ、弓部、DesAo

・その他の弁

胸骨正中切開

心膜切開

ヘパリン化：血栓化してた部分に血流が再開していないかTEEで確認。

FA送血

上行Aoの偽腔が血栓閉塞の場合、その他の送血候補としては、腕頭動脈送血または鎖骨下動脈がある。腕頭動脈が健全かは術野で見て分かるとのこと。解離している場合は、血液が赤黒く透けて見える。鎖骨下へのpunctureでも良いが、血管径や体格的に十分なフローが確保できない場合、鎖骨下に人工血管または腕頭動脈。

右心耳より１本脱血

ポンプオン：真腔がつぶれていないかTEEで確認。

ベント：冷却開始

レトロ：CSがいずれの心周期でも開いてみえるように角度を振って探す。

Ao clamp , Ao切開、中枢側の処理をしながら低体温になるのを待つ。

または、偽腔が血栓化している場合は、Ao Clampするとムニっと血栓が出てきてしまう可能性があることを懸念して、Clampしない先生もいる。その場合は、そのまま25℃になるまで待つ。途中Vfになったら、左室が張ってこないかをチェックする。

RCPのカニューレをSVCへ挿入。

頭低位

（25℃：Drによりけり）になったら、循環停止。

SVCをスネアして、RCPを開始。CVPが上がってくることを確認。INVOSをチェック。

Ao切開。

まず、末梢端を形成して、人工血管を吻合。

側枝から送血開始。（循環停止終了）

末梢側の止血確認。必要ならば追加針。ここは止血できているか麻酔科も術野をしっかりと見ておくこと。

中枢側形成。人工血管を吻合

レトロより、Hot Shot

人工血管にルートベントカニューレを穿刺。

ペースメーカーの赤黒のコードが術野から降りてくる。

ボリューム：これは中枢側の止血確認している。

指示はないが、一度脱血している。

ルートオープン、ボリューム。ここでは、Airを抜きたいので、麻酔科は パフパフする。

Head down

人工血管デクランプ

中枢側の止血確認　

再クランプして心停止の必要がなければ、レトロ抜去

ペーシング

TEEチェック　（Air, 動き、ARがないか）

ベント抜去　（肺加圧）

Airがなければ、ルート針抜去

Pump offに向けてボリュームを入れ始める。

血圧が反応するか、しなければ右室の動きをチェック。動きが悪ければ、DOBやエフェドリンなど右室をサポートする。CVPもチェックする。

pump off

脱血管抜去

Pump off後の低血圧では、左室・右室が動いているか、VolumeがどうかをTEEと術野を見て診断する。

プロタミン指示が出ても、Re-pumpが必要そうな場合は、入れずに待つ。

今回は右室が動いていなかったため、まずはエフェドリン。

血圧低下が持続したので、Re-pump

右室の動きを改善させるため、DOB開始、NO開始。

再度pump offをトライ。

あとは止血との勝負。止血を早く得たいので、プロタミンや血小板、必要ならばFFPを早めに入れる。ダラダラと入れない。

症例

LAD proximal CTO, LCX mid CTO, RCA #1 99%, RCAよりLAD、CXにcollateral

今回は、LAD、PL、最後にRCA領域の4PD, 4AVの順番

・導入、V2, A1, 胃管, TEE

・One lung test

・CV

・体位

・手術開始

・開腹　GA採取

・同時に開胸　one lung ventilation

・LITA採取

・RITA採取　開腹しているので、オクトパスヌーボーは、横隔膜を横切って腹部から挿入。そのため、右肺の圧迫がない。

・グラフト切離前にヘパリン化。

・今回はCTOのLADから。RITA-LAD

・LITA-PL

・GA-4PD

・プロタミン

・閉創

・腹部は術野で局所麻酔

・肋間は手術終了後に肋間神経ブロック