MICS ASD閉鎖

ポイント

ASDは閉鎖後にシャント分が体血流となるため、CPB離脱後にVolumeがあまり入れられないし、術野で出血していなければ入れなくても大丈夫。CPBから濃い状態で返してもらう。

閉鎖後は体へのOutputが増える。

右心系が拡大していることがある。その場合、ASDを閉鎖後にボリュームを入れても、術野の右房はペコペコ。左室の大きさと左室からしっかりアウトプットできていれば、右房はペコペコでも大丈夫。左心系に容量負荷がかかるので、拡張末期圧があがり、肺水腫を来しやすいので、右房がペコペコだからといって、ボリューム負荷をしすぎないように。

CPBから降りるときに、Volumeが入りすぎないように、NAを使ってVolumeを入れなくても降りれるようにすることも考慮する。

当院ではPAカテを入れなかったが、術後にPA圧を見たい。ガンツを入れるのが一般的。容量負荷で右心系もPAの壁もペラペラでせん

プラン

分離肺換気、V2本、A1本

２本脱血（IJVから１本、FVから１本）　

FA送血（血管径や血管性状が悪い時には、鎖骨下動脈送血）

ルート、左室ベント

準備

普段通りのお薬 + ダブルルーメンチューブ + 入れ替え用のチューブ

手順

V1本で麻酔導入

左用ダブルルーメンチューブとTEEを挿入

V1本、A-lineを採取。

枕は背骨に沿って、縦に入れる。左半側位となるように。

IJVにCV（プリセップ）と脱血管Bio-Medicus NextGen（添付文書）（カタログ）（15Fr または 17Fr) を挿入する。

まず、IJV頭側に、脱血管のガイドワイヤーを挿入。18Gのサーフロはギリギリ通るが、キチキチ。16Frならば通る。直針（でも、これ18G）を使用している。このガイドワイヤーには長さのマーキングがついていないので、TEEのBi-Caval viewで見ておく。

ガイドワイヤーの清潔を保っておく。

次にCV挿入。

次に、脱血管を挿入するのだが、まず、ガイドワイヤーに沿って、メス刃半分の深さまでカットする。ガイドワイヤーに沿わないと、組織が残っていて、管を挿入できない。

ダイレーター小（8Fr/10Fr) → ダイレーター中（12Fr/14Fr)で通常は十分。

ダイレーター大（16Fr/18Fe)は、19Fr以上のカニューレを使用する場合のみ。

次に脱血管。特にイントロデューサーと管の境界で抵抗があるので、皮膚に近いところを回しながら挿入する。進めるのはイントロデューサーが必要だが、抜くのはそのままできるので、深めに入れる分には問題ない。TEEのBi-Caval viewを見ておく。

イントロデューサーを抜きながら、介助者1がカテーテルのクランプサイトをクランプする。

次に接続部品を側管が上を向くように接続して、末端キャップを取る。

クランプを接続部品に切り替える。クランプより末端が凝血塊を作らないように吸引しておく。

脱血管のベント部分よりヘパ生をフラッシュすると同時にTEEにて脱血管の先端位置を確認する。Bi-Cava viewにて、SCVとRAの接合部よりも数cm以上頭側であれば良い。カテ先が画面内に見えなくても良い。

カテーテルのベント部分よりヘパリン生食の滴下を開始する。

脱血管とCVを糸どめする。脱血管がストレートになるように、上手いこと蛇管立てに乗っけておく。

諸々準備して、NO有りまたは無しにて分離肺換気にして、手術スタート。

術野①　FAとFVの露出。

術野②　右肋間開胸

FAとFVに糸かけが始まったら、ヘパリン化。2分後にACTを測定する。

FVからガイドワイヤーが上がってくる時には、TEEのBi-Caval viewにてSVC内にガイドワイヤーが進むのを見る。ASDの場合は、ASDを抜けてLAに行ってしまうことがあるので、LAに行っていないかも確認する。

ACTが250秒を超えていたら、FVカニュレーションができるので、早めにACTを測定する。

２本脱血なので、最終的にFVカニューレはIVCにまで引くので、SVCまで来なくて良い。ただし、最初にRAは脱血したいので、RA内には居るように。この時も、ASDを抜けてLAに行かないように注意する。進めるのはイントロデューサーが必要だが抜くのは簡単にできる。浅すぎないことが肝心！

すぐにFA送血管を挿入。TEEにて下大静脈内にガイドワイヤーがあることを確認する。送血管自体は、末端の側溝から数cmしか挿入しないので、見えない。

脱血管ラインとIJV脱血管を接続。クランプを外して、Pump on。この時に、通常通り、full-flowにて換気止め、輸液止め。

正中切開と異なり、perfusionistから右心系の張りが見えない。TEEにてRAやRVの大きさを見て、右心系がしぼんでいるかを報告する。

ルートカニュラ
LV vent

Ao clampでante CP。

CSからの流出はサッカにて吸引することで